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[isapa]

Nursing student medication errors involving tubing and catheters: a descriptive study.
Wolf ZR, Hicks RW, Altmiller G, Bicknell P.
Nurse Educ Today. 2009 Aug;29(6):681-8. Epub 2009 Apr 1.
PMID: 19342131
School of Nursing and Health Sciences, La Salle University, 1900 West Olney Avenue, Philadelphia, PA 19141, USA. wolf@lasalle.edu

This retrospective case study examined reports (N=27) of medication errors made by nursing students involving tubing and catheter misconnections. Characteristics of misconnection errors included attributes of events recorded on MEDMARX error reports of the United States Pharmacopeia. Two near miss errors or Category B errors (medication error occurred, did not reach patient) were identified, with 21 Category C medication errors (occurred, with no resulting patient harm), and four Category D errors (need for increased patient monitoring, no patient harm) reported. Reported intravenous tubing errors were more frequent than other type of tubing errors and problems with clamps were present in 12 error reports. Registered nurses discovered most of the errors; some were implicated in the mistakes along with the students.







AORN J. 2007 Mar;85(3):633-5.Click here to read Links
   Caution: tubing misconnections can be deadly.
   Beyea SC, Simmons D, Hicks RW.

   Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH, USA.

[isapa]

Pues va ser que es algo bastante frecuente...

[pati24]

yo suscribo lo que dijo el padre:"en una obra el responsable no es el que le da a la paleta,es el encargado"

[Lilita]

A ver si encuentro el video de la conferencia de prensa...

González Jurado: "La muerte de Rayan es un punto y aparte en la sanidad española"

La muerte de Rayan, el bebé fallecido debido a una negligencia profesional en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid , obliga a una profunda revisión del sistema de salud pública española, según ha subrayado el presidente del Consejo General de Enfermería, Máximo González Jurado, en la rueda de prensa sobre las conclusiones preliminares del caso Ryan. González Jurado ha defendido que la enfermería española se encuentra entre les "tres primeras del mundo" pero que adolece de importantes déficit estructurales. Entre ellos, ha subrayado el incumplimiento de los criterios de contrataciones temporales y la incidencia del número y la calidad de enfermeros en la mortalidad. En sus 30 años de profesión, ha añadido, jamás se había enfrentado a un caso como el de Ryan.

Además, González Jurado ha tachado de "inmorales e indecentes" las palabras del director gerente del Gregorio Marañón, Antonio Barba, que calificó de terrorífica la negligencia profesional que causó la muerte del bebé . "Lo de terrorífico solo se puede decir después de una investigación, y lo ha de hacer el juez", ha insistido, y ha remarcado que el director gerente ha podido vulnerar "derechos fundamentales protegidos por la constitución" como el de la presunción de inocencia. González Jurado ha recordado que hay abiertas tres investigaciones: la de la Consejería de Sanidad de Madrid, la del juez de instrucción y la de la Fiscalía, por lo que ha pedido paciencia antes de emitir juicios precipitados sobre lo que considera una "presunta" negligencia profesional.

Aunque ha subrayado la falta de precedentes de una situación como la de Ryan, González Jurado ha señalado que tiene constancia de varios casos de negligencias y ha llamado la atención porque podrían estar sucediendo más. De hecho, ha recordado un caso similiar ("gemelo", ha insistido") que sucedió en Canarias en 2000. En aquella ocasión, el enfermero responsable fue juzgado por la vía penal y se declaró culpable. La pena fue de un año de prisión y tres de inhabilitación profesional.

"Hemos de hablar de presunto error", ha añadido, "porque aún ha de determinarse si son hechos aislados o concatenados con otras circunstancias". Entre ellas, el presidente del Consejo General de Enfermería, ha señalado que una enfermera recién licenciada no está formada para asumir la responsabilidad de puestos de alto riesgo. "Está formada para cuidados generales, no para especializados, porque no ha recibido formación para ello".

González Jurado ha desgranado las que, a su juicio, son las principales carencias de la enfermería española. Ha subrayado que tanto el número de enfermeros como su calificación tienen una repercusión directa en la mortalidad. El responsable de la enfermería española ha citado un estudio de la Universidad de Harvard que concluye que a menor número y calificación de los enfermeros, mayor es el número de muertes que se denuncian en los juzgados.

También ha llamado la atención respecto a que la contratación temporal a partir de bolsa única no garantiza la calidad de los empleados contratados. Otra de las reformas urgentes es la necesidad de que los profesionales revaliden o "reacrediten" sus conocimientos periódicamente, "cada 4 o 5 años", para demostrar que siguen siendo competentes.

http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Gonzalez/Jurado/muerte/Rayan/punto/aparte/sanidad/espanola/elpepusoc/20090716elpepusoc_7/Tes

[Lilita]

Bueno... dijo bastantes más cosas... y algunas habría que matizar... como que se llevan desarollando las especialidades desde hace tres años, lo cual no es cierto... hace mas de 20 que salio el primer decreto de especialidades...

[PantaManzanito!!]

Llevo varios dias siguiendo la noticia....(estos dias que me escape de milan y estoy en malaga con mi gente) tambien los comentarios del foro. La verdad es que me jode un wevo, a mi y a todos mis colegas enfermeros con los que he hablado...se nos pone la piel de gallina porque eso mismo nos podria haber pasado a cualquiera, y esta vez, era al peor paciente posible, por toda la presion mediatica.
Mis condolencias a la familia, a Mohamed en primer lugar, que ha perdido a dos miembros de su familia en muy poco tiempo. Y a la enfermera que la cago...muchos muchos animos, que al menos, espero que dentro de la profesion se siente arropada.

He echado de menos comentarios de algunos miembros del foro que saben de estas unidades....

Como aportacion, os puedo explicar la politica de personal italiana, que segun creo yo, es mucho mejor para evitar estas cosas, pero un poco dificil de aplicar en españa, porque somos unos pocos enfermeros mas en paro que ellos... el personal de cada planta es fijo, es decir, con contratos de minimo 8 meses, hasta que se hagan unas oposiciones y tengas tu plaza fija, que no suelen tener problemas y se hacen todos los años. Despues, cuando cualquier colega se añade a la planta, se le hace un seguimiento, sea la unidad que sea, y los años de experiencia previa. Se le pone al lado de un enfermero que le enseña todos los procedimientos de la planta, por un periodo variable (Depende de como te sientes tu, para trabajar solo) normalmente es el primer mes. En verano, simplemente como hay personal de sobra normalmente en cada planta, se van yendo poco a poco todos. Y ellos tienen 6 semanas de vacaciones al año!!

[Lilita]

Y yo me pregunto...
¿Porqué avisan al padre a las siete de la mañana, si llevan desde las diez del día anterior haciéndole al niño de todo: hemodialisis, exanguinotransfusion etc...?
No existe el consentimiento informando en el Gregorio Marañon???

[midazolan]

A Máximo Gonzalez Jurado, Presidente del Consejo General de Enfermeros.

Estimado compañero de profesión  !Que los enfermeros españoles estamos entre los 3 mejores formados del mundo. Mas humildad. Cualquiera que ha salido de nuestra fronteras sabe que eso es falso.

¿Donde están las especialidades? y................... ¿cuantas pelas has ganado ya con tus academias de cursos a distancia?

A que te refieres con "Otra de las reformas urgentes es la necesidad de que los profesionales revaliden o "reacrediten" sus conocimientos periódicamente, "cada 4 o 5 años", para demostrar que siguen siendo competentes"

Creo que mas te valía poner el titulo de Enfermería por puntos, y así cuando llegas a la mitad,  nos metemos en tus academias y tu a seguir ganando dinerito.

Queridos compañeros estamos rodeados de políticos y responsables corruptos, a todos los niveles, desde los supervisores de enfermería, hasta los presidentes de órganos colegiales, consejeros de sanidad y ministros.

Decimos de Italia, pero aquí no se mueve nadie si nos es por unos billetitos, eso por no hablar de la mafia farmacéutica.

Creo que ha habido tiempo suficiente para desarrollar las especialidades, pero a esta gente no les interesa ni presionar a los gobiernos, porque entre tanto vayan vendiendo sus cursos a distancia para entrar como vía excepcional a las especialidades, no moverán el culo.

Yo siempre lo digo, aquí la única que hizo algo por la enfermería fue la loca de Celia Villalobos, pues hay que ver la que monto con las vacas locas, pero para nosotros por lo menos desarrollo la especialidad de salud mental.

Mi pregunta ¿cuantos profesionales de enfermería mas, tendrán que pasar por esta situación, antes de que realmente salgamos de la escuela bien formados y con confianza suficiente para desarrollar nuestro trabajo sin que "nos tiemblen las piernas"?

¿Cuantos años mas nos van a tomar el pelo, estos políticos?


MIS CONDOLENCIAS A LA ENFERMERA, AL BEBE , MADRE DEL BEBE Y FAMILIARES.

LOS ENFERMEROS ESPAÑOLES NO QUEREMOS QUE PASEN ESTAS SITUACIONES, PERO MUCHAS VECES NOS LO PONEN MUY FACIL PARA QUE SE VUELVA A REPETIR ESTAS SITUACIONES.

[PantaManzanito!!]

Casi casi casi de acuerdo en todo joao61! 

[goguito]

En Portugal se ganará bastante  menos pero allí no existen los contratos basura ni el rotin, tampoco meten a uno nuevo en una planta especializada y por supuesto todas las unidades tienen un período de integración en el que el enfermero nuevo va con otro que le va enseñando las rutinas del servicio,el período de integración es variable y va desde dos semanas en la planta de cirugía hasta 6 meses en la UCI.

[Lilita]

Suscribo lo dicho por joao61... de hecho creo q debemos de ser los 3º mas sumisos, no nos movilizamos aunque nos maten...

[raspa]

mis animos a la compañera
la verdad es que pienso que nos sentimos indentificadas con ella, porque a quien no le han dejado recien termiando a cargo tu solo de una planta, o cuando ya eres nuevo de dejan con sobrecarga de trabajo y con una compañera nueva, que te pregunta(es su obligación) y tu bastante tienes con ir haciendo... muchas veces terminas el turnos y no sabes muy bien que ha pasado en el.
Ahora se nos responsabiliza a las enfermeras de errores terrorificos, pero nadie se pregunta, en las condiciones que estamos trabajando todas (nuevas y veteranas), sobrecarga de trabajo, estres, turnos, falta de descansos, falta de formación cuando te envian a unidades nuevas...
No creeis que sin eludir nuestras responsabilidades, se tendria que rascar más, y descubrir los verdaderos responsables de estas situaciones.

Y los medios de comunicación que se dejen de MORBo, y de hundir a la compañera responsabilizandola de todo, y no cuentan las verdaderas condiciones de trabajo en la Sanidad Pública.

Ah y la madre murió después de ir tres veces a las urgencias, y no sabemos nada de esos COMPAÑEROS MEDICOS, que la mandaron a su casa, o es que a caso eso no es un error. No digo que una cosa tape la otra, pero que como muchos habeis dicho, si el error hubiera sido un error en la prescripcion médica, por ejemplo,no hubiera tenido tanta repercusión en los medios, y si la hubiera tenido, no se habrían dado tantos detalles del compañero, y seguro que la dirección de GM le hubiera excusado.

[isapa]

Poned la COPE. Están linchando a la enfermera en "la Linterna" y defendiendo la actuación del gerente del hospital, y atacando a Máximo González Jurado.

[perlas]

es cierto, como profesional debo reconocer que ha sido un error fatal..pero cuando se trata de errores de los médicos...se tapa, viva el coorporativismo
ya se que esta chica era nueva, pero eso es lo que nos pasa a todos/as cuando empezamos a trabajar, nos ponen en servicios especiales, solos, muxas veces sin tutores, ni supervisor ( en cuantos centros hay un supervisor de tarde o de noche ? )...y lo mas grave un día aqui, otro allí, asi no se puede conseguir una especialización...yo creo q con tanto plan de estudios bolonia, deberian de plantearse el funcionamiento de la sanidad, de la enfermería, de los tecnicos superiores, auxiliares de enfermería y prestar más atención a conseguir una buena formación y una especialización en el trabajo, que compañeros(as con tanta temporalidad no se puede conseguir... en  mi comunidad, la administración pública gallega es la qu tiene el mayor indice de contratos temporales tipo basura...el pull, un día aqui otro allá...
luego que no corten cabezas, ellos también son responsables,no solo la enfermera
ánimo para ella y su familia
como sanitaria le brindo todo mi apoyo.
perlas

[midazolan]

Sorprendente en mi hospital, el dia despues de... mandan a una compañera colocada en reanimacion, 2h a la unidad de posquirurgicos cardiacos y otra hora a cirugia y despues a su servicio, todo porque como es verano no hay pacientes post quirurgicos suficientes a primera hora y no pueden consentir que una enfermera contratada este sin hacer nada.

Si lo estraño es que no nos pase mas amenudo.

[Nielfa]

Sorprendente en mi hospital, el dia despues de... mandan a una compañera colocada en reanimacion, 2h a la unidad de posquirurgicos cardiacos y otra hora a cirugia y despues a su servicio, todo porque como es verano no hay pacientes post quirurgicos suficientes a primera hora y no pueden consentir que una enfermera contratada este sin hacer nada.

Si lo estraño es que no nos pase mas amenudo.

Y eso es en??... porque pasa en todos los hospitales, creeme, no aprenden de los errores de otros

[certicán]

Bueno compañeras y compañeros de esta profesión en la que muchas veces tenemos que hacer maravillas para cumplir con nuestra jornada decentemente , por aquí es muy fácil opinar de todo pero luego a la hora de la verdad y como siempre nadie se moviliza o casi nadie y lo digo por experiencia no por errores como los que han sucedido en esa fatídica noche, que por otro lado a mi no me extrañan lo más mínomo debido a las condiciones en las que trabajamos en muchos sitios, me refiero a movilización y protestas en temas que nos pueden implicar a toda una unidad por lo general somos siempre tres los que hablamos y eso te genera una rabia al ver lo poco que reivindicamos y exigimos un poco unos derechos ........ en fin que como siempre esto quedará en el olvido o servirá para desarrollar unas Especialidades de las que yo me río ya que personalmente opino que servirán como siempre para que unos poco se enriquezcan a base de cursos y máster , facilitando como siempre nuestra labor ......
En fin que ctas veces he oído que para que protestar o simplemente exigir unas condiciones mínimas y dignas de trabajo , si no sirve para nada o si nos va a dar igual.......VERGNZOSO VAMOS

[Drenched]

El pan nuestro de cada día...
http://www.elmundo.es/elmundo/2009/07/16/madrid/1247745340.html

[isapa]

La enfermera ha sido ingresada en un psiquiátrico para poder afrontar la situación.

Hoy ha habido una concentración de personal delante del Marañón convocada por los sindicatos.

[isapa]

Opino que los sindicatos o El Consejo de Enfermería deberían convocar una concentración delante de los hospitales de toda España, porque ésta es una cuestión que afecta a toda la enfermería del país.